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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構，主要是服務于社區(qū)內那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構由計劃經濟時期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕洕w，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構回歸公益性的呼聲越來越高。《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構界定為主要提供公共產品的公益性機構。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的改革過程中，國內多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構三年綜合改革結束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構的各相關數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構服務與功能的比較

1.機構規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?？偭慷?，2011年衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構而言，其規(guī)模則未有變動。《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構數(shù)量的快速增長。具體結果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診人次總量和入院總人數(shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構的門診人次占各類衛(wèi)生機構總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個機構門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構的功能被定位為公益性機構，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構改革的主要內容包括藥品零差價、機構債務的政府負責、機構房屋與設備等固定資產由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區(qū)衛(wèi)生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務提供產生了影響，但從范圍內來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構功能仍需進一步轉變和調整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務內容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能轉變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能才能實現(xiàn)真正轉變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的*轉變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償內容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度。《國務院關于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構功能的轉變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內容無關聯(lián)，即與所開具處方的內容無關聯(lián)、與機構醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關聯(lián)；而與兩項內容必有關聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結果有關聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權力，只有經過全科醫(yī)生的轉診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的本質要素和基礎條件。

結語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的效果進行了評估，結果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構要實現(xiàn)功能定位的*轉變仍需要較長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。

Rexroth R150620020 軸承
Boll & Kirch 1CN01618   1140162 濾網(wǎng)
SIMRIT 468763，220I/D*250 0/D*15WIDE,RS18V2215A-05 
baumer ITD 21H00  2048TNIS21SG8E14IP65    021  nr.11063146 增量式編碼器
SIEMENS 6FC5203-0AF02-0AA1 工業(yè)計算機
R+W MK5/20/37/6/10 聯(lián)軸器
AIRTORQUE PT250B DA 
Bonfiglioli type nb 710210013 
Tecnologic A1A30-P00-B0050-S04-05S 
E+H CLM223-CD0005 電導率變送器
SIEMENS 6AV7422-5AA00-0AT0 
DICHTOMATIK 27060 
SIEMENS 6ES7953-8LP20-0AA0 
SIEMENS 6EP1 337-3BA00 
HYTORC JGUN-A1-AP 螺絲刀
EUROTHERM 7100S/40A/230V/NONE/XXXX/NONE/ATP/ENG/NONE//////NONE/NONE/-/-//////////// 
ebmpapst G2E120-AR38-01，230V50/60Hz，0.37A，83W，2500U/min，2uF，400CDB 
VIBTEC GT8 
BENE INOX 263418-2038 
BENE INOX 263418-104 
BENE INOX 651223-20 
ALBANY D8520RG014 拖鏈
ALBANY D4907R0035 電纜
BEI HS35F-62-R14-SS-1024-ABZC-28V/V-SM18-S Nr.924-01070-918 
Z-LASER ZM18R0011 感應傳感器
continental VED05MG-3FC-60-A-OBWE1D-A -
Braun D521.02 速度監(jiān)視器
baumer TXG03 11002223 工業(yè)相機
baumer TXG03 11003741 
SAMSON DN15 
Rexroth 0608820116 油壓傳動閥
SIEMENS 6SE7195-7KF00-0XA0 
ALBANY D8910R0076 電機
burkert(Oerlikon) 00165486 控制閥
Braun MODEL:D 461.11 U1 接口模塊
SAMES 910003409 
BOSCH 607853335 
SMC SC50×150 (SMC) 
ABUS HT 211D-N200-B24(70268) 
ARBO DO-15-55-0.12-PP-E-U95-MV35/6   離心泵
ACE shock absorber   MA30EUM 
dungs 256692 
SANDPIPER S20B1IBBANS000 隔膜泵
SEEGER A58 
Conductix-Wampfler GmbH 91012-411-3090872 集電器
inkoma SG7.5/10, 67246 
BADGER 1002-GC-N-36-SV-CS-FEP-36 
BAUER BG20 -11  /D09LA4Mot.No.2031295-1 A/171L3893 電機
crompton SCALED 45-50-55HZ    Part ID:078-41L J-PNAG-AG 
ASO ASO SAFETY GE F115 SK 1 M 715 
ISA MPN.VMK-R100-1.0-U 
AMT 3 U1 132/60 YyN 1200 VA Nr:7016331 
Prema Kielce 50.5009.14;G1/4 
Stieber CSK 156202KK 
Alexander Binzel 124.0035.1 
Black Box EFNT010-010M-LCLC 電纜
Black Box JPM480A 接口模塊
E+H CPM223 +CPS11D +CYK10 
SIEMENS AN0701 
Brovind AL35 50DC   150723-A-0102 線性給料器
baumer BMSV58KIN24D12/D0C0D 編碼器
boll 2.04.5 (170.500) DN80  Precision 60μ (abs.) Operating temperature 150 ℃, flow: 7400L / h (15cst), working pressure: 1.15MPa, electricity: 440V / 60Hz 
Rexroth R165171320 
Bonfiglioli SB 710210014 整流器
SEEGER A195 
SEEGER J150 
Phoenix 1513334 插頭
Mayr EAS-sp 4/450.125.0P81255357018490 
Boll & Kirch O RING GASKET – 3040136 
Belimo AF24-MFT US/15Nm  |  actuator 
SIEMENS 6SY7000-0AE33 離心式風機
Voltcraft HT-200 
APEX 18MM17 
APEX UG-EX-376-3 可互換扳手套筒
APEX 10MM21 
APEX EX-751 
Bonfiglioli BN90S4 230/400-50 IP55CLF B5 W PS CCC 
ACE GS-15-20-CC-K51309 F=60N 氣彈簧
Rexroth FD: 691 MNR: 0821302558 range: 0~140 psi 
AMCELLS model：PST；   capacity 300 kg 
BST guiding deviceDF 2x120x600x800 series 3.1 according to drawing no.DF-10-114-K 
Burster 9243 信號放大器
SIEMENS 5SM3312-0KL 
"BARKSDALE 9692X-1CC-4-03    adjustable range:700-5000psig proof pressure:15000psig "
BEKA U9B 6.4cm3/Rev 
BAUER E008B8 26874818/2 A/173F7168 
SNR 78726   KH3050 
WENGLOR HN55PA3 感應傳感器
WENGLOR UC66PA3 感應傳感器
cobo 25036200 
DELOCK 62121 / ADAPTER USB 3.0 USB 適配器
DELOCK 91731 / CARD READER OTG + MICROSD 
VIKING SER# V841760 MOD SG-0732-G00 
WENGLOR OY2P303A0135 激光測距傳感器
WENGLOR S80-5M 
WENGLOR YD24PBV3 反射傳感器
CML 19242354 
AUTOMATION DIRECT F-6D 
"SNR Z993L05   SNR 6005-2RS     SNR    Z99L05 "
ebmpapst S4D315-AP10-30 風扇
FIP VKIM 32EPM N.L 
EFFeff 934-1040335F91 
Rexroth MKD112B-024-KP0-BN 
Alpha-Cure AC-10190 uv燈
ALSTOM MX3DVZ3A.72  N.100008384.002 
AFAG MB01-06 RMZ32 
Rexroth 3842545955 
Rexroth 3842526760 1
Lenord+Bauer 243L-1AA N440255 
"Black Box ETHERNET CABLE, CAT6 (UTP)    EVNSL642-0001 "
B&R 8V1090.00-2 自動控制器
Mink RUB51728 ID.4700406130  DIAMETER (mm):75  PROPERTY:QS14  TOTAL LENGTH (mm):25 毛刷
Conductix-Wampfler 081003-11 250A 
Weidmuller 038340 
BAUER BG80-11/D16LA4-TOF-G-S/Z075B7/AM （we need 94/min,please see photo） 
E+H PMP51-AA12QA1HGCGCJA1+G 壓力傳感器
Freudenberg 7,00 X    1,50 72 NBR 872 密封圈
Maier HWR250K-432 旋轉接頭
ARCA 827A.E2-000-M1-F-NR.A 12067 
SIEMENS 3SE5122-0CE 01  IEC/EN 60947 5-1 GB14048.5/50HZ AC15  230V 3A UI400V 1P 66/67 
FTE KG2394112 FTE723 
E+H FMB70-1BB1C322DLAA 
AKO VMC65.03X.50 管夾閥
Boehmer 304SS，DN65/PN16/G 2 1/2"  Boehmer Order NO.:MLG V 016.765 
Rexroth FWS-INDRV*-MP*-**VRS-NN-PROFINETIO(Part No.: R911330280) 
SIEMENS 6AG1124-0GC01-4AX0 觸摸屏
"ASA-RT GP0YPKT10601    0.635600.T    LOAD CELL NOMINAL LOAD 10 KN    RT TYPE ATB-KL8-10K-AIN6P6    6 MT.INTEGR.CABLE WITHOUT CON. "
BDC DCA-8-4309-KS 
Beetz 213/3SED-50/28-90+90-610-6-12 液壓缸
SIEMENS 6ES7 343-1EX30-OEXO, CP343 
SIEMENS 6ES7 321-1BC00-0AA0 
Beck 901.61111L2 壓力測試單元
Argenta 8PMQ212Ap026 插頭
WENGLOR IB040BM46VD3 
PANASONIC LC2H-FE-DL-2KK 
SIEMENS pls  see the excel 
wera  
Ac-motoren FCPA 112MD-6/HE , SN:1601503351 
SIEMENS 3UF7101-1AA00-0 可編程控制器
ESKA 20.64.00.520 
Almatec Throat Achse Für  ET25TTT 
dungs MB -DLE 415 B01 S50  with coil 
DEPA DL15-SA-TTT 隔膜泵
ebmpast R2K150/0026A16-4225AV 40W 200-240V 60HZ 
ARI ARMATUREN DN32 FIG12.050 PN16 油壓傳動閥
AEG E182803  Nr.1081003501 
APEX 480-TX-50-H 
APEX 15MM15 
APEX M-17MM13 
APEX M-7MM21 
APEX MB-12MM23 
APEX EX-508-2 
Honeywell C7061 A  1004 (pls see the pic) 火焰檢測器
ACE MA 64100M 
BROOKS NH3 20slm 5850E  1/4" vcr 
Albright SW80-6 24V 直流接觸器
"CONRAD industrial SD memory card 1GB    EMSDC1G80I "
KLINGER C4509 1.5*2000*1500 
Proxxon NG 2/S HAND POLISHING with the power 
Burster 8526-6100-V225 

CPP Prema Kielce感應傳感器17.11BC.03提供

 優(yōu)勢供應LEANTECHNIK lean SL 5.3 PW     500 131 齒條千斤頂
優(yōu)勢供應mts RHM 0260MD531P102 位移傳感器
優(yōu)勢供應Micro-Epsilon WDS-5000-P115-M-SO,Measuring rang 5000mm SN 17919 位移傳感器
優(yōu)勢供應Murr 7000-12481-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-12681-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 996049 電纜
優(yōu)勢供應ME ASBS 2M12-5S 連接器
優(yōu)勢供應ME GSV-1A 4-20/250/2/M12 信號放大器
優(yōu)勢供應Martens NG1000-1-0 
優(yōu)勢供應MP Filtri SGEA31M06077+EGE3RP+SGEA31D04045 
優(yōu)勢供應omc PVP 10BE 
優(yōu)勢供應ORGA PCB 35Ub Under/over Cur Ac Mon，  Orga ref no：48284，Part No：010278 
優(yōu)勢供應Epro PR 6423/010-010 位移傳感器
優(yōu)勢供應LPW 012003(G0125001) 濾芯
優(yōu)勢供應KRACHT SPVF20C1G1A02 泄壓閥
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優(yōu)勢供應IFM PN7004 壓力傳感器
優(yōu)勢供應BALLUFF BCC M415-M414-3A-304-PX0434-003 
優(yōu)勢供應BALLUFF BTL5-E10-M0175-P-S32（with cable ） 
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優(yōu)勢供應Pleiger MOV-3-80-17-114.2 
優(yōu)勢供應PTM PMO 0450-3-0-100 氣動馬達
優(yōu)勢供應CHAMBRELAN D444-0500 線性導軌
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優(yōu)勢供應Nordson 1081908 
優(yōu)勢供應Pyropress P1202/B222A30/SS1N 壓力開關
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優(yōu)勢供應JOSEF EMMERICH LEAKAGE RETURN VALVE 13304604.11 （Pump:ER521NPPH/Pos:820 ） 泄露返回裝置
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優(yōu)勢供應MEDENUS R101 NW 40 9607-063/2  150(H2)m3n/h 減壓閥
優(yōu)勢供應MEDENUS R101 NW 40 9607-063/3  90(N2)m3n/h 減壓閥
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優(yōu)勢供應MEDENUS-z R50 NW p 1"  8904-011/3   n.t. N2 減壓閥
優(yōu)勢供應Lutz 1/2 PPV Art No. 5701+120 Ser. No. 250397 雙隔膜泵
優(yōu)勢供應baumer FHDK 10N51/156073 
優(yōu)勢供應lechler 502.908.17.00.00.2 噴嘴
優(yōu)勢供應STRIKE TECHNOLOGIES Capacitor bank STRIKE RLC04-B relay 
優(yōu)勢供應STRIKE TECHNOLOGIES Capacitor bank STRIKE RLC04-B relay 
優(yōu)勢供應lechler 092.108.30+468.408.30 
優(yōu)勢供應PILZ PNOZX2P 48 … 240 VAC/DC 
優(yōu)勢供應Foxboro 244LD SS4R2RBNH0C6-L1 閥門定位器
優(yōu)勢供應SUSPA TYP16-2 4524 200N 
優(yōu)勢供應mts RHM0730MR021A01 位移傳感器
優(yōu)勢供應Mawomatic APA1.AA07A05BA  583551 
優(yōu)勢供應Tiefenbach WK177L114  L=5M 磁性傳感器
優(yōu)勢供應PERMA 26.001.105 塑料管接頭
優(yōu)勢供應PERMA G1/4 75mm 
優(yōu)勢供應Murrelektronik 7000-14521-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-11021-6360300 電纜/插頭
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優(yōu)勢供應Murr 7000-41181-0000000 接頭電纜
優(yōu)勢供應Murr 7000-40001-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-12041-6250000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-41061-6360000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murrelektronik 7000-12041-6250500 電纜/插頭
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優(yōu)勢供應Mecair VEP216 
優(yōu)勢供應Leuze LS 328/9D K-D M12A-4P-10m-PVC 
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優(yōu)勢供應Klefinghaus pneumatic box+86200012  TYP 01D 
優(yōu)勢供應Eltra EAM58CR4096/4096G8/28PPX10S6PER 編碼器
優(yōu)勢供應microsonic Pico+25/F 接近開關
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優(yōu)勢供應PFLITSCH E153M4X6 MEHRFACHEINSATZ PROGRAMMING UNIT 16 SEAL PVC AUCH bbbbb25 
優(yōu)勢供應PFLITSCH BG 240PA BLUEGLOBE PA M 40 X 1,5; 20,0-32,0 
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優(yōu)勢供應PFLITSCH BG 232PA BLUEGLOBE PA M 32 X 1,5; 15,0-25,0 
優(yōu)勢供應Leuze KR10-1600 
優(yōu)勢供應P+F 122522;NBN4-F29-E2-V3-G-0,5M 接近開關
優(yōu)勢供應Nordson 138727D 
優(yōu)勢供應LENZE E82EV222-4C 
優(yōu)勢供應Alfing 8068192 變壓器
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優(yōu)勢供應Lutz 0410.0300 刀片
優(yōu)勢供應Murr 7000-42081-000-0000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr E10742 
優(yōu)勢供應Murrelektronik GmbH 56691 可編程控制器
優(yōu)勢供應Murr 7000-15041-0000000 插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-40341-6340500 電纜/插頭
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優(yōu)勢供應SCHMERSAL TZKF/CS DC24 
優(yōu)勢供應Sigmatek DTO161(05-007-161) 
優(yōu)勢供應Turck RKC-4.4T-12 M/bbb 電纜
優(yōu)勢供應IFM EVC002 電纜
優(yōu)勢供應IFM AL2401 1
優(yōu)勢供應norelem NLM 07113-12109 接線端子
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優(yōu)勢供應PMA BVND-M506GT 連接器
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優(yōu)勢供應Meusburger E1144/18-17/22 直線軸承
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優(yōu)勢供應Meusburger E1100/42-156 型導筒
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構，主要是服務于社區(qū)內那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構由計劃經濟時期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕洕w，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構界定為主要提供公共產品的公益性機構。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的改革過程中，國內多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構三年綜合改革結束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構的各相關數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構服務與功能的比較

1.機構規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?？偭慷?，2011年衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?；疚从凶兓Ｓ缮鲜隹芍盒箩t(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構而言，其規(guī)模則未有變動。《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構數(shù)量的快速增長。具體結果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診人次總量和入院總人數(shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構的門診人次占各類衛(wèi)生機構總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個機構門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構的功能被定位為公益性機構，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構改革的主要內容包括藥品零差價、機構債務的政府負責、機構房屋與設備等固定資產由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區(qū)衛(wèi)生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務提供產生了影響，但從范圍內來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構功能仍需進一步轉變和調整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務內容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能轉變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能才能實現(xiàn)真正轉變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的*轉變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償內容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度?！秶鴦赵宏P于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構功能的轉變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內容無關聯(lián)，即與所開具處方的內容無關聯(lián)、與機構醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關聯(lián)；而與兩項內容必有關聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結果有關聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權力，只有經過全科醫(yī)生的轉診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的本質要素和基礎條件。

結語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的效果進行了評估，結果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構要實現(xiàn)功能定位的*轉變仍需要較長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。

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優(yōu)勢供應ATOS FEI 100/125 
優(yōu)勢供應ATOS DPZO-LES-SP-NP-273-V9/SP 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS RZMO-P1-010/210/20 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS CK-63/28*1100-D024-25 1
優(yōu)勢供應ATOS DHQ-013/C/1-IX24DC 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應"ATOS SDHE-0713-X 24DC 10 電磁換向閥"
優(yōu)勢供應ATOS LIMZO-AE-2/315 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DP-4143 流量控制閥
優(yōu)勢供應ATOS DLKZOR-T-140-L73 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DLKZOR-TES-SN-NP- 140-L73/Q 
優(yōu)勢供應ATOS DHA-0631/2/M/7A  24VDC 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS PFG-221 齒輪泵
優(yōu)勢供應ATOS AGMZ0-TERS-PS-3X/315+SP-ZM-7P  液壓閥
優(yōu)勢供應ATOS AGRCZO-TERS-PS-20/210  CPPAGRCZ0-10/20 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS Z5L-AC220V 
優(yōu)勢供應ATOS SHMP-011/350 10S 模塊化安全閥
優(yōu)勢供應ATOS PFG-227/D 齒輪泵
優(yōu)勢供應ATOS JPG-211/210/V 閥
優(yōu)勢供應ATOS SDH1-071023(DC24V) 電磁換向閥
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR-A-171-S5 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR-AE-171-S5 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS E-ME-T-05H 40/DP 37SC 信號放大器
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR-AE-171-L510 
優(yōu)勢供應ATOS DH-0831/2 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DLOHX4-3A/PA-M-AO/R 
優(yōu)勢供應ATOS DP-3514/8 液壓換向閥
優(yōu)勢供應ATOS DLHZO-TES-SP-SP-BC-040-L31/C 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DHA-0631/2/pa 
優(yōu)勢供應ATOS PFG-327/D 
優(yōu)勢供應ATOS RZMO-P015-010/100 20 
優(yōu)勢供應ATOS DPZ0-A-271-D5-30 
優(yōu)勢供應ATOS JPR-212 止回閥
優(yōu)勢供應ATOS PFG-214-D/RO 齒輪泵
優(yōu)勢供應ATOS JPQ-212/17 
優(yōu)勢供應ATOS DPHU2713/d-x24dc+sp-666 
優(yōu)勢供應ATOS DPZO-A-373-D5/E30 
優(yōu)勢供應ATOS AGRCZO-A-10/100/R 20 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS DLHZO-T-040-L53-31 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS PFF-51150/1DV20 
優(yōu)勢供應HYDRAFORCE RV08-20A-0-N-18 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS DLOH-3C/R-U 21 
優(yōu)勢供應ATOS E-A-PS-USB/DB9 
優(yōu)勢供應ATOS AGMZO-A -20/350 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS AGMZO-A-10/315 減壓閥
優(yōu)勢供應E+H Model:PMP71-ABA1S21RHAAA SN:E9012F2509C 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1334-2AA0 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7901-1BF00-OXAO 
優(yōu)勢供應INDRAMAT CSH01.1N-FC-NNN-NNN-NN-S-NN-FW  MNR:R911305273 
優(yōu)勢供應INDRAMAT CSH01.1C-NN-ENS-MEM-MA1-NN-S-NN-FW  MNR:R911311438 
優(yōu)勢供應ebmpast DV4114/2N 風扇
優(yōu)勢供應Weidmuller 4323210000 
優(yōu)勢供應Boll & Kirch Type 6.62.1   CRGD1.2BCP 
優(yōu)勢供應SIEMENS 1FT6041-4AK71-3AH2 伺服電機
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7153-2BA02-0XB0 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1933-2EC41 電源
優(yōu)勢供應BOSCH 842900300 
優(yōu)勢供應lempco 951-1024 導套
優(yōu)勢供應Backer OE341+K15A 加熱器和接線盒
優(yōu)勢供應Almatec （waterpump）E25ETT 
優(yōu)勢供應wago 0762-1104 
優(yōu)勢供應B&R X20BR9300 接口模塊
優(yōu)勢供應Ac-motoren FAC71B-2 
優(yōu)勢供應FLUKE 1586A/1HC 
優(yōu)勢供應Amiad 82-31-8030-0030,3″ 
優(yōu)勢供應Fezer DRV 20 NC 
優(yōu)勢供應ATLANTA GETR.5745709;a=80i=9.25＜12 
優(yōu)勢供應SAMES J2FENV622 密封件
優(yōu)勢供應SAMES J2FENV358 
優(yōu)勢供應Bohmer DN40 PN315 004.4111 
優(yōu)勢供應Fezer DRV 12 NC 37 12C0 1/2DC 24L 001 506370  0-001bar310480-01 
優(yōu)勢供應Fezer DRV 25 NC 37 25C010/0DC 24L 001 B 522999 0-001bar308744-01 
優(yōu)勢供應Becker KVT3.80 Mit Filter 
優(yōu)勢供應Besta A131R04 
優(yōu)勢供應KTR KTR200 32X60 
優(yōu)勢供應Rexroth R151201022 軸承
優(yōu)勢供應AB 1757-PLXBAT-AB 
優(yōu)勢供應ALLEN BRADLEY 1756-0F8 
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優(yōu)勢供應BI tecnology TIPO:M 8/2 IE2  MATR:13123432 
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優(yōu)勢供應ACE SL-030-12-D-MP3 橡膠緩沖器
優(yōu)勢供應ACKURAT KCTS-R3010；item no.R3010M620S  Ratt M6x20 
優(yōu)勢供應EPCOS BR6000-R12  B44066 R6012 E230 
優(yōu)勢供應Blickle 852668 LK-P082K-FI-FI 
優(yōu)勢供應Rexroth r911325869 
優(yōu)勢供應Rexroth r911306533 
優(yōu)勢供應Rexroth r911296725 
優(yōu)勢供應GMC-I Sineax v604 TYPE:604-122(973083) 功率計
優(yōu)勢供應Alemite 9911-A1 手泵
優(yōu)勢供應AEG PROTEUS-2 
優(yōu)勢供應UNICHAINS uni Flex ASB L=330mm d=4mm BLUE 
優(yōu)勢供應ABB AO2040； A02000 Series；Housing 1of 2； P-NO.24041-2X40XXX00000；  A-NO.0241458201/2901； F-NO.3.347340.2； 
優(yōu)勢供應bielomatik 30023416 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應Brueel & Kjaer AS062(5M cable) 
優(yōu)勢供應Baumgarten TYP  160Vu 0.25KW 33l/min  101351-27 620997-20101163 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1931-2FC21 電源
優(yōu)勢供應R+W 16117325 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6FC5312-0DA00-0AA1 
優(yōu)勢供應wago 281-611 安裝支架
優(yōu)勢供應TE Connectivity 1658608-2 
優(yōu)勢供應boll 4235169 
優(yōu)勢供應Boll & Kirch 2600251 減壓閥
優(yōu)勢供應ABUS TYP 48015 0.25/1.1KW 1.3/2.65A 380 415V 
優(yōu)勢供應ABUS TYP FDB23/GM5000 3H6/S14302 2.9/18.8KW 380/415 12.2/34A 
優(yōu)勢供應Kvaser 2XHS/00714-7 ? USB / CAN接口
優(yōu)勢供應JOUCOMATIC 34303015 
優(yōu)勢供應fischer panda 36.01.02.008H 過濾
優(yōu)勢供應fischer panda 31.07.01.008H 過濾
優(yōu)勢供應SIMACO TYP CM34 
優(yōu)勢供應L+B ZFN0265.0-9 測量齒輪
優(yōu)勢供應YXLON 20066102 filament0.2mm 
優(yōu)勢供應AIT 040096 相機
優(yōu)勢供應AZBIL ECM3000F2110 電機
優(yōu)勢供應Butzbach PAIR OF FALL ARRESTERS BUTZBACH AS1000F 電磁制動器
優(yōu)勢供應VIKING L4724  Nr:11310107 齒輪泵
優(yōu)勢供應Bonfiglioli BN63B6;NO 71956540006 電機
優(yōu)勢供應burkert fluid 6213A13.0NBRM5 G1/2 PN0-10.0bar 24VDC10W 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應Cashco 8B5-1S17-18000000C 
優(yōu)勢供應A Celli 411262854 壓力變送器
優(yōu)勢供應Broyce control M3PPI 1
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7100-6BA00-0CA0 接口模塊
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP4297-8HB10-0XP0 接口模塊
優(yōu)勢供應crompton SC1-200/5A 
優(yōu)勢供應Becker SV7.330/2-01 
優(yōu)勢供應Karcher S500 
優(yōu)勢供應EWO 280.395 減壓閥
優(yōu)勢供應SIEMENS 3RT10 46-1  A.4 
優(yōu)勢供應BEKO BDL04+übertragungskabel 
優(yōu)勢供應bielomatik 30011629 計量泵
優(yōu)勢供應CROVISA Transformer 913H162 621VA bbbbb AC440V Output AC115V (4.5A) / 230 (0.45A) 
優(yōu)勢供應ebmpapst 414 F 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1 333-3BA00 工業(yè)電源
優(yōu)勢供應kaercher 4.763-250 噴嘴
優(yōu)勢供應cleco COOPER:541489,48ES2503ZB 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7590-1AE80-0AA0 接口模塊
優(yōu)勢供應CORTEM Terminal Box  ４P x4.0mm2 
優(yōu)勢供應CORTEM FLF-218 
優(yōu)勢供應APT L82240445 比例閥
優(yōu)勢供應ALLEN coding systems 5030L1010272 
優(yōu)勢供應AIT 040096 相機
優(yōu)勢供應Moxa PCI CP-168U+CBL-M62F2-150+OPT8-M9 
優(yōu)勢供應"BTR 150 U129 PU3 optical fiber 12 FO Singlemode purple OS2 muti 3KN "
優(yōu)勢供應"BTR 130 B21-E shielded connector E-DAT-K Cat6A 500Mhz "
優(yōu)勢供應WENGLOR Y1TA100QXT3 激光測距傳感器
優(yōu)勢供應SIEMENS 6SL3120-2TE15-0AA4,pls see the pic 電源
優(yōu)勢供應Z-LASER Z15M18B-640-lg90 感應傳感器
優(yōu)勢供應Schaevitz P981-0184-15MO-350BSG 
優(yōu)勢供應ALBANY BNS33-02Z-ST-2646 
優(yōu)勢供應L+B GEL 292-TN10400L013  S/N:1248000963 
優(yōu)勢供應BENE INOX 210203-8X14 
優(yōu)勢供應BENE INOX 357142-25 
優(yōu)勢供應BENE INOX 263418-6576 
優(yōu)勢供應LUTZE 716410 繼電器
優(yōu)勢供應ALTEK 20.67.4810/4 
優(yōu)勢供應ALSTOM 8163-4002 
優(yōu)勢供應R+W D-63911KLINGENBERG 188-AIZ FF SW618.6740.644 TEC/EN60947-5-1 DC13/Ue 24V/Le 2.5A/IP65 Ui250V/0660 
優(yōu)勢供應ALBANY D4905R0228 安全開關
優(yōu)勢供應ALBANY D4907R0024 電纜
優(yōu)勢供應L+B GEL 2444KM1G5K150-E 
優(yōu)勢供應ACS S2300872 
優(yōu)勢供應ebmpapst P/N 2122HST 220-240V 50/60HZ 0.10A 120 
優(yōu)勢供應BOSCH 0 830 100 437 
優(yōu)勢供應ILMADUR 80*15 DIN7080-25 
優(yōu)勢供應Almatec E40UTT 隔膜泵
優(yōu)勢供應ALBANY )RP300  rolling door(door，motor，gearbox) 
優(yōu)勢供應BENNING 1NSC0003；Nr：770067 
優(yōu)勢供應BENNING 1NQA0548；Concactor 230VAV┇757659 
優(yōu)勢供應Almatec A15, 21500184 
優(yōu)勢供應AEG 1A 400-30HRL1 
優(yōu)勢供應AEG 1A 400-45HRL1 
優(yōu)勢供應ITT Cannon 030-8719-049 
優(yōu)勢供應ITT Cannon CCT-CGF-E 
優(yōu)勢供應Emerson SPMD1422 Ser No.8539015012 
優(yōu)勢供應Emotron VFX48-210-54CEB 
優(yōu)勢供應SIEMENS 1LG6312-6MA60-Z;1309/126938901 電機
優(yōu)勢供應KTR 19/st/92shA/1a-18/1b-19 
優(yōu)勢供應Microprecision MP321-1MS27/375/100300019926 微動開關
優(yōu)勢供應Memolub HPS-240CC 
優(yōu)勢供應Mayr 8193409 電磁制動器
優(yōu)勢供應trafox 3PC4600-380/380 
優(yōu)勢供應HEUER 106 140 
優(yōu)勢供應HEUER 100 140 
優(yōu)勢供應Beckhoff CX1030-0111 CPU模塊
優(yōu)勢供應ASUTEC 03088220-02 
優(yōu)勢供應celduc SCB865600 1
優(yōu)勢供應SIEMENS 3RV1421-1DA10 自動控制器
優(yōu)勢供應SIEMENS 6GK5216-0BA00-2AA3 以太網(wǎng)絡交換機
優(yōu)勢供應Cooper 207316 
優(yōu)勢供應Cooper F900185 
優(yōu)勢供應Stieber GFRN-70 滾珠軸承
優(yōu)勢供應APEX E11APEX.TX1411 
優(yōu)勢供應Crane DL25-CA-ZTT 隔膜泵
優(yōu)勢供應Brosa 2T；TYPE:1026601az00 
優(yōu)勢供應Balance Systems 9PAVM2511CR100 可編程控制器
優(yōu)勢供應boll 6.64.1.7 DN200 
優(yōu)勢供應ESKA 6.3x32 Tr?ge 4A ESKAUSA-TR?GE 4A REICHELT 
優(yōu)勢供應BOSCH 3842523282 
優(yōu)勢供應KTR BoWex     M-42 DIA42 L=60/DIA19 聯(lián)軸器
優(yōu)勢供應BOSCH BOSCH BIM S922EF 150*19*0.9 
優(yōu)勢供應BOSCH 2107881 
優(yōu)勢供應BOSCH 30-40 STO 
優(yōu)勢供應INDRAMAT TVD1.3-15-03 電源

英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構，主要是服務于社區(qū)內那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構由計劃經濟時期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕洕w，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構界定為主要提供公共產品的公益性機構。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的改革過程中，國內多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構三年綜合改革結束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構的各相關數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構服務與功能的比較

1.機構規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?？偭慷?，2011年衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構數(shù)量的快速增長。具體結果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診人次總量和入院總人數(shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構的門診人次占各類衛(wèi)生機構總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個機構門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構的功能被定位為公益性機構，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構改革的主要內容包括藥品零差價、機構債務的政府負責、機構房屋與設備等固定資產由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區(qū)衛(wèi)生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務提供產生了影響，但從范圍內來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構功能仍需進一步轉變和調整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務內容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能轉變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能才能實現(xiàn)真正轉變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的*轉變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償內容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度?！秶鴦赵宏P于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構功能的轉變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內容無關聯(lián)，即與所開具處方的內容無關聯(lián)、與機構醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關聯(lián)；而與兩項內容必有關聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結果有關聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權力，只有經過全科醫(yī)生的轉診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的本質要素和基礎條件。

結語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的效果進行了評估，結果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構要實現(xiàn)功能定位的*轉變仍需要較長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。

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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構，主要是服務于社區(qū)內那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構由計劃經濟時期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕洕w，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構界定為主要提供公共產品的公益性機構。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的改革過程中，國內多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構三年綜合改革結束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構的各相關數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構服務與功能的比較

1.機構規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?？偭慷?，2011年衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)?；疚从凶兓Ｓ缮鲜隹芍盒箩t(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構數(shù)量的快速增長。具體結果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診人次總量和入院總人數(shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構的門診人次占各類衛(wèi)生機構總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個機構門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構的功能被定位為公益性機構，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構改革的主要內容包括藥品零差價、機構債務的政府負責、機構房屋與設備等固定資產由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區(qū)衛(wèi)生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務提供產生了影響，但從范圍內來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構功能仍需進一步轉變和調整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務內容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能轉變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能才能實現(xiàn)真正轉變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能定位的*轉變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構的財政補償內容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度?！秶鴦赵宏P于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構功能的轉變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生機構是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內容無關聯(lián)，即與所開具處方的內容無關聯(lián)、與機構醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關聯(lián)；而與兩項內容必有關聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結果有關聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權力，只有經過全科醫(yī)生的轉診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的本質要素和基礎條件。

結語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉變的效果進行了評估，結果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構要實現(xiàn)功能定位的*轉變仍需要較長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。